Home page > Formulário para comunicar efeitos adversos

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Patient information
Masculino Feminino Ignorado
Informações sobre você
Consumidor Médico
Sim Não
Informações sobre o(s) medicamento(s) suspeito(s)
* Nome comercial ou genérico
Dose diária
Via de administração (oral, inalatória, intravenosa, intranasal, etc)
Data de início do uso
Se o tratamento foi interrompido, informe a data de fim do uso
Motivo do uso
Informações sobre o(s) evento(s) adverso(s)
* Evento adverso
Data de início do evento
Se o paciente está recuperado, informe a data de fim do evento
Interrompeu o tratamento
Diminuição da dose
Tratamento específico
Não sabe
Outro(s). Especificar
Recuperado
Recuperado com sequelas
Hospitalização devido ao Evento
Prolongamento da Hospitalização
Risco de vida
Morte
Não sabe
Outro(s). Especificar
Medicação concomitante e dados clínicos relevantes
Hipertensão arterial Diabete Cardiopatia Nefropatia Hepatopatia Etilismo Tabagismo
Não sabe
Outro(s). informe
Não sabe Não Sim, informe
Para mais informações utilize o campo abaixo
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