Pela segunda vez a terapia tripla em combinação fixa CI/LABA/LAMA extrafina da Chiesi ganha um lugar nas páginas do “The Lancet”, com a publicação do estudo TRINITY realizado pela Chiesi.

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Data: 04/01/2017

São Paulo, 4 de Abril de 2017 – Hoje, o periódico The Lancet publicou os resultados do estudo TRINITY1, que pela primeira vez demonstrou a superioridade da terapia tripla em combinação de dose fixa de CI/LABA/LAMA extrafina, desenvolvida pela Chiesi, comparada ao LAMA tiotrópio, um dos tratamentos padrões para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC).

O estudo liderado por Jørgen Vestbo, ex-presidente da Sociedade Respiratória Europeia e Professor de Medicina Respiratória da Universidade de Manchester (Inglaterra) e da Universidade do Sul da Dinamarca, foi realizado em 2580 pacientes acima de 40 anos com DPOC grave ou muito grave. Pacientes foram randomizados para um dos três braços: um tratado com a combinação de terapia tripla em dose fixa de CI/LABA/LAMA, outro com uma terapia tripla extemporânea (terapia de combinação em dose fixa de CI/LABA mais um LAMA, administrados em dois inaladores diferentes) e um terceiro com o LAMA tiotrópio.

A combinação tripla fixa da Chiesi é superior ao LAMA tiotrópio durante 52 semanas de tratamento baseado nos seguintes efeitos clinicamente e estatisticamente significativos:

  • Taxa anual de exacerbações moderadas e graves reduzidas em 20% após 52 semanas de tratamento.
  • Função pulmonar, expressa como VEF1 (Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo), aumentado em 61 mL após 52 semanas de tratamento.

 

 

 

 

Outro achado importante é a ausência do risco aumentado de pneumonia associado ao uso de corticoide inalatório (CI). Além disso, a eficácia e a segurança da combinação de dose fixa tripla não foram inferiores às da combinação tripla extemporânea, com a vantagem adicional de se usar apenas um dispositivo com as três drogas:

  • um corticoide inalatório (CI) anti-inflamatório, beclometasona
  • um broncodilatador agonista-β2 de longa ação (LABA), formoterol
  • um broncodilatador antagonista muscarínico de longa ação (LAMA), glicopirrônio

 

Uma vantagem adicional é fornecida pela formulação com partículas extrafinas que permite o alcance dos princípios ativos não somente das vias aéreas centrais, mas também das pequenas vias aéreas. A DPOC é caracterizada pela inflamação crônica causando mudanças estruturais, estreitamento das pequenas vias aéreas e destruição do parênquima pulmonar2. Estima-se que o comprometimento das pequenas vias aéreas esteja presente em até 90% dos pacientes sintomáticos com DPOC3.

 

No estudo TRILOGY4 publicado em setembro passado no The Lancet, a mesma combinação tripla de dose fixa da Chiesi já tinha demonstrado eficácia superior comparada à terapia de combinação de dose fixa com CI/LABA (um tratamento padrão na DPOC) em um grande número de parâmetros clínicos, reduzindo a taxa de exacerbação anual em 23%, melhorando a função pulmonar e reduzindo a dispneia.

 

Editorial publicado no The Lancet

O relatório do estudo TRINITY é acompanhado por um editorial5, por Leonardo M. Fabbri e colegas. Fabbri é professor de Medicina Interna e Respiratória da Universidade de Modena e Reggio Emilia. O editorial discute a combinação da terapia para DPOC baseada nos novos resultados recém-publicados e as diretrizes de tratamento recentemente revisadas no Relatório GOLD 20172, a última edição da Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (GOLD).

Comparado com tiotrópio, a tripla terapia mostrou uma redução significante (20%) na taxa de exacerbações moderadas-graves na DPOC junto com uma melhora significativa da função pulmonar (ambos os desfechos primários)”- Professor Fabbri ressalta – “O estudo de Vestbo e colaboradores fornece pela primeira vez evidência de uma superioridade clínica sobre o LAMA sozinho, particularmente o tiotrópio, o LAMA mais estudado e clinicamente eficaz, nas exacerbações moderadas-graves e, relevantemente sem o aumento do risco de pneumonia associado ao CI, em vez do relatado recentemente em um grande estudo de vida real7”. 

 

As novas diretrizes GOLD

Em versões prévias até 2016, para pacientes com DPOC grave – pacientes sintomáticos com risco de exacerbações e/ou limitações graves do fluxo aéreo, as diretrizes GOLD recomendavam o tratamento com LAMA ou LABA, em combinação com o CI8.

A revisão de 2017 do Relatório GOLD introduziu uma nova classificação da gravidade da doença em quatro categorias: ABCD, baseada nos sintomas e histórico de exacerbação, ao passo que a avaliação da função pulmonar está agora principalmente reservada para confirmar o diagnóstico.

De acordo com o Professor Fabbri, os resultados do TRILOGY e TRINITY fornecem fortes evidências para apoiar a eficácia da terapia tripla para pacientes com DPOC de gravidade agora definidos como Grupo B: altamente sintomáticos, mas com baixo risco de exacerbações, apesar do fato das novas diretrizes GOLD recomendarem broncodilatadores de ação prolongada sozinhos ou em combinação para esses pacientes, mas sem combinação que inclui CI.

Sem dúvida” – Professor Fabbri conclui – “esta classificação/recomendação precisará ser revisada na edição do GOLD 2018. E, claro, estudos clínicos randomizados de longo prazo devidamente desenhados devem ser realizados com a terapia tripla em pacientes com DPOC do grupo B do GOLD (isto é, pacientes idosos, frágeis, multi-mórbidos que normalmente estão sub-representados nos estudos clínicos). Tais estudos devem ter a ambição de incluir a hospitalização e sobrevivência como desfechos”.

 

A nova categoria de pacientes de acordo com Relatório GOLD 2017

Categoria A: paciente não teve exacerbações ou somente uma exacerbação que não levou a hospitalização e tem sintomas moderados.

Categoria B: paciente não teve exacerbações ou somente uma exacerbação que não levou a hospitalização e tem sintomas mais graves.

Categoria C: paciente teve pelo menos uma exacerbação que levou à hospitalização ou, em qualquer caso, duas ou mais exacerbações, e tem sintomas moderados.

Categoria D: paciente teve pelo menos uma exacerbação que levou a hospitalização ou, em qualquer caso, duas ou mais exacerbações, e tem sintomas mais graves.

A função respiratória é categorizada em quatro grupos com níveis crescentes de limitação funcional e é expressa como GOLD 1, GOLD 2, GOLD 3 e GOLD 4.

 

Referências

  1. Vestbo J, Papi A, Corradi M, Blazhko V, Montagna I, Francisco C, et al. Single inhaler extrafine triple therapy versus long-acting muscarinic antagonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRINITY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. thelancet.com Published online April 3, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30567-6
  2. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. Availbale from goldcopd.org
  3. Crisafulli et al. Prevalence of Small-Airway Dysfunction among COPD Patients with Different GOLD Stages and Its Role in the Impact of Disease, Respiration. 2017;93(1):32-41)
  4. Singh D, Papi A, Corradi M, Pavlisova I, Montagna I, Francisco C, et al. Single inhaler triple therapy versus inhaled corticosteroid plus long-acting beta2-agonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRILOGY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. 2016; 388(10048): 963-73
  5. thelancet.com Published online April 3, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30567-6
  6. Halpin DM, Vogelmeier C, Pieper MP, Metzdorf N, Richard F, Anzueto A. Effect of tiotropium on COPD exacerbations: A systematic review. Respiratory medicine. 2016; 114: 1-8
  7. Vestbo J, Leather D, Diar Bakerly N, New J, Gibson JM, McCorkindale S, et al. Effectiveness of Fluticasone Furoate-Vilanterol for COPD in Clinical Practice. The New England journal of medicine. 2016; 375(13): 1253-60
  8. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2016. Availbale from www.goldcopd.org.